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水针刀法结合中药内服治疗股骨头无菌性坏死-张建福教授
发布时间:2015-02-04 17:01:42    浏览次数:

水针刀法结合中药内服治疗股骨头无菌性坏死

 张建福 张董喆 张志乾 孔超 刘玉明   河南省中医院 

    自2008年至2011年,我们采用吴汉卿教授研制的水针刀法结合中药内服治疗股骨头无菌性坏死34例,取得了较为满意的效果,报告如下:

1 一般资料  

    本组34例中,男23例,女11例。年龄29-64岁。其中有外伤史者9例,股骨颈骨折术后内固定者2例,长期酗酒史者13例,用激素时间较长者2例,原因不明者8例

2 临床表现  

    股骨头坏死的临床症状因发生部位及坏死范围大小而异,髓内骨坏死大部分是静止的,无临床症状,小范围骨坏死多有症状,但对功能影响较小。疼痛是最早出现的症状,而且每个股骨头无菌性坏死患者均会出现。起初出现髋部、大腿部或腰部酸痛、不适和僵硬感,疼痛多为间歇性,以后随着病变的发展,疼痛和僵硬感逐渐加重,以腹股沟区、臀区、大腿内侧至膝关节区最为明显。一般站立行走时加重,有自腹股沟向膝部放射痛,休息后减轻。由于不同的人、不同病因及病变的不同阶段,疼痛的性质、程度和疼痛出现的时间、部位可有很大差异。疼痛的出现往往提示股骨头坏死已有一段时间。跛行一般是与疼痛同时出现的另外一个明显症状。早期患者出现髋关节无菌性炎症可引起跛行,这也是自主保护性或疼痛反射的一种表现。晚期疼痛刺激,髋关节骨性改变,下肢长度的缩短等等亦可引起明显的跛行;如:单侧髋关节不稳定而呈单侧摇摆跛行,双侧病变晚期可呈“鸭步”;单侧髋关节屈曲位挛缩,可出现单侧屈髋、屈膝、垂足的步态。

3 影像学检查 作X、CT、MRI参考。

4 治疗方法

    4.1 水针刀法治疗  先配制磁化骨钙液:维丁胶钙针20ml,利多卡因5mg,654-2注射液5mg,脉络宁注射液10ml,混合备用。

    4.1.1抽关节积液  患者仰卧位,常规消毒铺巾,在腹股沟外三分之一处做标记选为穿刺点,局麻后快速经皮刺入水针刀法,然后慢速进入,当刀下有硬韧感时,即达关节囊,进入时手下有阻力感,再深刺入有落空感,即进入关节腔。回抽即可抽出关节积液。然后以水针刀法直刺关节囊4~6刀进行松解。

    4.1.2 患者侧卧位  结合X线片或CT所示,在患侧大转子顶点至髂前上棘连线中点寻找压痛点,有时也可触到硬结及条索状肿物,此为第一治疗点;在腹股沟韧带内侧寻找压痛点,此为第二治疗点;在大转子后上方寻找压痛点,此为第三治疗点。

    在上述三个治疗点作常规消毒,取4号扁圆刃水针刀法沿肌纤维及血管、神经走向平行进针刀,当达到骨膜后,患者会有酸胀感,回抽无血时,推注磁化骨钙液20ml。然后,行水针刀法纵横摇摆松解术,每穴松解3~5下后,按住水针刀法出针,按压针口止血后,贴上创可贴。再用手指按揉治疗点3~5min。起到改善股骨头的长期缺氧状态,解除关节周围小血管的痉挛。每隔15日治疗1次,3次为1疗程。

    4.2 中药辨证施治  中药治疗适用于 I 期、 II 期的治疗,或 III 期, IV 期的配合治疗。

临床上将股骨头缺血性坏死分为以下四型进行辨证施治:

    4.2.1 瘀血阻络 气滞血瘀型

    主证:髋部损伤,骨断筋伤,愈合后1~3年。始见髋部疼痛,或酸楚困重,隐隐作痛,动之痛甚,静之痛减。或痛如针刺,痛有定处,昼轻夜重。甚或疼痛突然加剧,而见筋挛,不可直行。舌紫暗或有瘀斑,脉涩。

    治法:行气活血、破积散瘀

    方药:身痛逐瘀汤加减 秦艽9g、川芎9g、红花6g、桃仁6g、甘草3g、羌活9g、没药9g、五灵脂9g、香附9g、牛膝9g、当归15g。

    加减:若疼痛明显者,加三棱9g、莪术9g。

    4.2.2 湿热侵淫 脉络堵塞型

    主证:始见髋部疼痛,或酸楚困重,隐隐作痛,动之痛甚,静之痛减。或痛如针刺,痛有定处,昼轻夜重。甚或疼痛突然加剧,而见筋挛,不可直行。或有发热,口渴,便秘;舌红苔黄燥,脉洪大或滑数。

    治法:清热化湿、消瘀散结

    方药:补筋丸加减 五加皮15g、当归15g、丹皮12g、熟地15g、沉香6g、丁香6g、云苓12g、肉苁蓉12g、蛇床子12g、木香10g、党参15g、丹皮10g、白莲蕊10g、牛膝10g、山药15g、木瓜15g。

加减:骨软筋疲者,杜仲12g、川断12g。

    4.2.3 肾元亏虚 禀赋不足型

    此型多见于老年患者,或髋部损伤后患病日久的患者。所患“骨蚀”、“骨痹”、“骨痿”。

    主证:患病日久,髋部隐隐作疼,疼徐而缓,部位固定不移,痛处可按;髋部活动受限,以劳累后为重。甚或筋挛,不可直行。或伴面色无华,神疲气怯,畏寒恶冷,痿软无力,舌淡、有齿痕,苔薄白,脉沉迟。或伴头晕,耳鸣,腰膝酸软,倦怠乏力,虚热,自汗、盗汗,口舌干燥,舌淡,苔薄白或苔白腻,脉沉细。

    (1)若为肾阳虚:

    治法:温补肾阳、填充精血、强筋壮骨

    方药:右归丸(汤)加减 熟地24g、炒山药12g、山萸肉9g、枸杞12g、菟丝子12g、杜仲(姜汁炒)12g、鹿角胶(炒珠)12g、当归(便溏者勿用)9g、熟附子6~18g、肉桂6~18g。

    加减:若血瘀证较甚,加川芎12g、丹参30g。

   (2)若为肾阴虚:

    治法:滋补肾阴、填精补髓、强筋壮骨

    方药:左归丸(汤)加减 熟地24g、炒山药12g、山萸肉9g、枸杞12g、菟丝子12g、鹿角胶(炒珠)12g、龟胶(炒珠)12g、川牛膝(精滑者不用,酒洗蒸熟)9g。

    4.2.4 先天不足 肾阴亏损型

    此型多为先天不足之小儿所患“骨蚀”、“骨痹”、“骨痿”。

    主证:髋部疼痛,活动受限,甚或筋挛,不可直行。面色萎黄,神疲气怯,头晕目眩,四肢痿软,厌食纳差,小便自遗,骨蒸潮热,自汗、盗汗,爪甲不荣,舌淡,苔薄白或苔白腻,脉沉细。

    治法:填精补髓、强筋壮骨、佐以活血祛瘀

    方药:六味地黄丸(汤)加减 熟地24g、山药12g、山萸肉12g、丹皮9g、茯苓9g、泽泻9g、川芎9g、牛膝9g、丹参12g、当归12g、龟胶9g、甘草6g。

 

5 预防调护

    5.1卧床休息,限制负重,减轻关节囊压力,有助于滑液对软骨的滋养和病变组织的修复通过休息,可以解除因髋关节的刺激引起的疼痛。

    5.2牵引预防  借助牵引力量,可以缓解肌肉的痉挛,将股骨头所受的压力降到最小程度,有助于股骨头的塑形。

    5.3每天2次练习反卓别林步行走,方法是:双手叉腰,双下肢外展叉开,两足尖向内,双足跟向外行走,每次10~15分钟。此种行走步态改变了股骨头的负重点,减轻了病变区的载重负荷,利于股骨头的修复。

    5.4大部分股骨头坏死患者在天气变化时病情加重,髋部疼痛难忍,其主要原因是潮湿和寒冷两方面因素。因此不可在寒冷的地方久坐或睡眠,冬天注意多活动和注意保暖。

    5.5适当运动 许多患者以为患了股骨头坏死不能够负重,就意味着卧床休息,这种想法是不对的。通过活动既改善了血液循环,又可预防并发症的发生,有利于股骨头的修复。但功能活动时注意在不负重的前提下进行,下床行走时使用双拐。辐度不宜过大,用力不可过猛,每个动作达到轻痛,才能起到事半功倍的效果。

    5.6减停激素  正在服用糖皮质激素的病人,在可能的情况下,应换用其它西药或改用中药治疗

    5.7改变长期持续大剂量喝酒习惯,少量的饮酒不会引发股骨头的坏死。

5.8心理调护  患者因久病不愈,其心理及经济负担均较重,往往有较大精神压力,应经常开导病人,减少思想顾虑,积极配合治疗。

6 治疗结果

优:临床症状和体征完全消失,关节恢复正常活动,x线片复查显示骨小梁清晰或囊状阴影缩小、消失,坏死骨呈现恢复。

良:临床症状基本消失,x线片复查显示股骨头密度趋向均匀,囊状阴影及局限性塌陷无加重。差:临床症状明显改善,活动时出现轻度疼痛及功能受限,x线片复查显示无明显变化。

    无效:临床症状无明显改善,x线片复查显示无明显变化或加重者。

    以上病例经一年以上随访,优13例,占38%,良18例,占53%,差3例,占9%。优良率为91%,总有效率为100%。

7 讨论

    水针刀法加磁化液治疗科解除髋关节周围软组织的挛缩,疏通气血,改变局部血液循环,减低压应力和拉应力,从而使该部位致痛物质局部堆积产生疼痛的作用消失,恢复该处组织的动态平衡。关节内抽液,可解除关节内高压状态,利于股骨头血运的改善。

根据不同的病人辨证施治用中药内服,可滋补肝肾、活血祛瘀、清热化湿、填精补髓。其作用机制包括改善骨的微循环,增加血流量,降低骨内压,抑制血小板聚积,减轻骨坏死程度,促进骨坏死修复等作用。较近的研究还发现,中药有促进血管生长和保护微循环的作用。

参考文献

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[6]宋一同.射频医学[M].海洋出版社,2011-57

[7]吴汉卿.全国高等中医院校创新教材:水针刀微创技术·骨筋伤病。北京:人民卫生出版社,2013

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