痛证分类

作者：董福慧   作者单位：中国中医科学院骨伤科研究所

    目前对于疼痛，被最广泛认可的分类法是基于被推测的神经生理机制、持续时间、病因学或者受累区域而制定的。其中神经生理分类基于推断中的疼痛机理，基本有两个类型：伤害感受性和非伤害感受性。伤害感受性疼痛被再分为躯体的和内脏的；非伤害感受性疼痛被分为神经性的和精神性的。

从现存的文献来看，中医学关于人体解剖的认识，大量记载于《黄帝内经》之中。《内经》中已经明确地记载了关于人体皮肤、肌肉、筋部、脉管和骨的五个解剖层次，后世总结为“五体”。经过初步整理，《内经》原文中出现“疼”、“痛”的条文共427条，其中直接提及五体疼痛的有33条。

    一、五体痛

   《内经》“五体”概念中的“皮”、“肉”、“筋”、“骨”、“脉”在涉及疼痛的叙述时，前四者多是用于症状的描述；而“脉”则更多地参与了疼痛病机的讨论，如《素问·举痛论》中载“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛……寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛……寒气客于背俞之脉则脉濇，脉濇则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛” 。

    皮肤部：“腹皮痛”见于《灵枢·经脉》，“肤痛”见于《素问·玉机真藏论》和《灵枢·热病》，“皮肤痛”见于《素问·至真要大论篇》4处、《灵枢·邪气藏府病形》、《灵枢·五邪》、《灵枢·百病始生》，计10条；

    肌肉部：“肉痛”见于《素问·六元正纪大论》，“肌肉痛”见于《灵枢·五邪》，“肌痛”见于《灵枢·寒热病》，计3条；

     筋部：“背（月吕）筋痛”见于《素问·标本病传论》3处，“转筋痛”见于《灵枢·经筋》2处，计5条；脉部：诸“脉痛”见于《素问·玉机真藏论》、《灵枢·热病》、《灵枢·厥病》，计3处；骨部：“骨痛”见于《素问·五藏生成》、《素问·脉要精微论》2处、《素问·刺热论》、《素问·皮部论》、《素问·气交变大论》、《素问·六元正纪大论》、《素问·至真要大论》、《灵枢·经筋》、《灵枢·五邪》、《灵枢·热病》、《灵枢·阴阳二十五人》，计12条。

      二、六经疼痛

    “六经”系统可以说是《内经》中另一类的人体准解剖层次概念，它先二分表里定阴阳，再分别三分阴阳以立六经，详见于《素问·阴阳离合论》，确切地说这是一个建立在早期观察角度之上的解剖方位术语体系。在六经系统中，中医人体模型的层次已经包含了外括“五体”，内及脏腑的全部组织器官，并且对其进行了有序的排列和归属。 

    三、经筋痛

    经筋即人体软组织，包括皮肤、筋膜、肌肉、肌腱、滑囊、韧带及关节囊等。在各种功能状态下保持一定的张力，维持人体的姿势及肢体的运动。人体软组织张力的增加和减少直接反

映着局部的功能状态及病变程度。特别是筋膜层的张力变化，在急慢性软组织损伤的临床表现中占有非常重要的位置。经筋病候出自于《灵枢·经筋》篇，其主证多是痛证，《灵枢·经筋》中明确言痛者占83.33%。经筋痛证的病因可以是经筋受到风、寒、湿邪侵袭也可以是慢性劳损，两者均可导致“筋痹”，即经筋痛证。

   四、皮部痛

   十二皮部是十二经脉功能活动反映于体表的部位，也是络脉之气散布之所在。《素问·皮部论篇》：“凡十二经脉者，皮之部也”。皮部居于人体最外层，是机体的卫外屏障。皮部是经络系统在皮肤上的分部。

    五、脏腑痛

    即因五脏六腑的功能异常引起的以疼痛为主要表现的一组症候群。《内经》论藏腑突破

了解剖学概念的局限,从整体的高度,以五藏为核心,把各脏腑紧密地联系起来,形成了一个大

系统。各脏腑间不仅有着密切关系,而且脏腑与经络以及脏腑之外的各组织亦有着重要的联

系。脏腑痛多由气机失调, 瘀血阻滞, 痰凝结聚, 湿热内阻, 虚衰失调等引起经络不通所致。

    六、现代疼痛分类

解剖学是现代西方医学基础的重要组成部分，现代疼痛研究中的诸多学说亦多起源于近代的神经系统，尤其是脊髓神经的解剖发现，因此在现代西方医学对疼痛的研究中富含着大量的解剖层次概念。骨伤科疾病的疼痛特点是躯体疼痛与内脏疼痛混合存在，临床症状复杂，定位较差，持续时间久，有时呈难以忍受的疼痛。在临床上对骨伤科疾病的疼痛进行分析时要注意疼痛的部位，时间，性质及组织特征，在纷杂的临床征状中理出一个清晰的诊断治疗思路，从而做出正确的诊断和鉴别诊断。

1、疼痛的部位：

    中枢性疼痛、脊髓传导通路性疼痛、神经根性疼痛、神经干性疼痛、神经纤维性疼痛、神经末梢性疼痛。

    躯体性疼痛：颈肩腰腿四肢关节。

内脏性疼痛：肝心脾肺肾。

   2、疼痛的时间特征

    疼痛时间难以确定。Melzack 和Wall(1962)提出了由中枢神经细胞辨认的时间模式类型：

    第一类间歇疼痛：发放频率迅速地突然增加和减少是对轻度压迫发生反应的纤维所具有的特征，高阈中枢细胞迅速适应，或后兴奋抑制，仅对时间模式发生反应。

    第二类持续疼痛：持续的，比较稳的低频反应是对温度敏感纤维的特征，低阈中枢细胞缓慢适应，对时间模式没有反应。

第三类阵发疼痛：反应频率迅速升高，随后缓慢降低是对重压或组织损伤发生反应的感受器-纤维的特征。仅在持续爆发后发生反应并不迅速适应的高阈中枢细胞对时间模式发生反应。

    3、疼痛的性质

疼痛作为一种感觉与触、压、冷和热感觉不同，它不是一个独立的可明确下定义的感觉。疼痛的出现总是伴有一种或多种感觉，例如刺痛，灼痛，胀痛，酸痛，绞痛，撕裂痛等，在某种意义上，疼痛的性质大致上可以告诉我们患者的疾病种类。比如在临床经常遇到的跳痛、灼痛、点击痛，这几种疼痛的性质比较接近，但其病变性质各异，若不加以区别，很容易发生混淆。 

    4、疼痛的组织特征

    几乎任何组织遭受刺激、损伤、炎症或感染时，都能引起疼痛。以躯体疼痛为例：构成脊柱和骨关节的各种组织成分均可引起不同种类的疼痛，这就使得疼痛的鉴别诊断比较复杂。下述组织的疼痛特点可做为临床参考：1椎间盘源性疼痛；2硬脊膜及神经根疼痛 ；3韧带和关节囊疼痛 ；4肌源性疼痛  ；5滑囊疼痛 ；6皮肤疼痛；7筋膜疼痛；8交感神经疼痛。